奥贝胆酸（Obeticholic acid）最常见的副作用是“瘙痒”和“血脂异常”，其次为乏力、腹痛、便秘、皮疹等。多数反应与剂量相关，5 mg 组明显轻于 10 mg 组。下面把临床与真实世界用得最多的“分级应对策略”归纳给你，可对照症状先后实施，并给出何时必须就医的底线。 一、皮肤瘙痒（发生率 46%–68%，呈剂量依赖性） 轻度（VAS≤3 分） 无香料保湿霜 + 温水（≤37 ℃）短时沐浴，穿棉质宽松衣物； 口服抗组胺：西替利嗪 10 mg qn 或氯雷他定 10 mg qd，可睡前服帮助睡眠。 中度（VAS 4–6 分，或影响日常/睡眠） 加用胆汁酸结合树脂：考来烯胺 4 g，早餐前/前 1 h 服，与其他药间隔 ≥4 h； 如效果不足，可短时加用炉甘石洗剂外擦或局部薄荷脑 1% 凝胶。 重度（VAS≥7 分、>3 个月，或伴抓破继发感染） 奥贝胆酸减量：10 mg→5 mg qd，甚至 5 mg 隔日；若仍无效→暂停 1–2 周； 顽固病例可口服孕烷 X 受体激动剂“贝扎贝特”400 mg qd 或短期利福平 150 mg bid（需医生处方并监测肝酶）； 出现皮肤化脓、夜间不能入睡立即复诊，必要时永久停药并转用二线药物（如苯扎贝特、利妥昔单抗）。 二、血脂异常（LDL-C 平均升高 30%–35%） 基线与随访 用药前查空腹血脂；以后每 3 个月复测。 干预阈值 LDL-C ≥ 190 mg/dL（4.9 mmol/L）或 ≥ 160 mg/dL 且合并动脉粥样硬化性心血管病/糖尿病，即启动他汀； 首选阿托伐他汀 20 mg qn，可降 LDL-C 40%–50%，与 OCA 无显著相互作用。 生活方式 减少反式脂肪、高胆固醇食物；每周 ≥150 min 中等强度运动； 3 个月仍不达标→考虑加用依折麦布 10 mg qd 或 PCSK9 抑制剂。 三、胃肠道不适（腹泻、腹痛、恶心） 饮食 低脂、少辛辣、少量多餐；晨起空腹温水或蜂蜜水润肠。 药物 腹泻明显：可口服蒙脱石散 3 g tid； 腹痛：对乙酰氨基酚 0.5 g prn（避免 NSAIDs 以防加重胆汁淤积）。 剂量时机 随晚餐整片吞服，避免与高脂餐同服可减少刺激； 症状仍重→改为 5 mg 隔日或暂停 1 周，再逐步加回。 四、乏力 & 关节痛 保证睡眠、午休 20 min； 温水泡澡/热敷关节 15 min，bid； 可口服对乙酰氨基酚或塞来昔布 200 mg qd（无肝硬化者），持续 >2 周不缓解需复诊排除甲状腺功能异常。 五、肝功能异常（ALT/AST 或 TBil 升高） 监测节点 前 3 个月每月查肝功；以后每 3 个月一次。 处理阈值 ALT/AST >3×ULN 或 TBil >2×ULN：立即停药并复查； 伴腹水、黄疸、INR 延长→急诊就医，排除失代偿。 重启原则 肝酶恢复至 <2×ULN 可原剂量 5 mg qd 重新挑战；仍反复升高→永久停用。 六、胆石形成（罕见但需警惕） 每 6–12 个月做腹部超声； 突发右上腹剧痛、发热、呕吐→急诊排除胆绞痛或急性胆囊炎； 日常多饮水（≥2000 mL/d），限制高胆固醇食物。 何时必须立即就医（停药红线） 皮肤黄染、尿色加深、腹水或下肢浮肿； 持续 >7 天的剧烈腹痛或血便； 呼吸困难、胸痛（警惕肺栓塞，虽极少见）； 3–4 级瘙痒伴皮肤感染或精神萎靡； 任何肝功能指标快速升高伴临床症状。 一句话总结 奥贝胆酸副作用“瘙痒 + 血脂”最常见，剂量减半 + 考来烯胺 + 抗组胺可解决 70% 以上的瘙痒；他汀 + 生活方式可抵消 LDL 升高；定期肝功 + 超声是防止严重事件的底线。出现“黄疸、腹水、持续重度瘙痒”立即停药并就医，切勿自行加量或长期硬扛。

判断普托马尼是否耐药，目前只能依赖“实验室证据＋临床线索”两条线并行，没有哪一种单一指标可以一锤定音。 实验室确认——“有或无”的硬指标 ① 基因层面：用痰标本或支气管冲洗液提取 DNA，采用 tNGS、全基因组测序或多重 PCR 检测 ddn、fgd1、fbiA/B/C 这 5 个与普托马尼活化相关的基因。只要发现已报道的错义突变（如 ddn 的 Arg221Pro、Phe209Val 等），即可判定“基因型耐药”。 ② 表型层面：把菌株接种到含 0.06–1 µg/mL 普托马尼的 MGIT960 或 7H11 琼脂平板上，若最低抑菌浓度（MIC）≥ 1 µg/mL 且比野生参考菌株升高≥4 倍，即视为“表型耐药”。 由于并非所有耐药株都能检出已知突变，WHO 推荐“基因＋表型”双阳性才最可靠；若仅表型阳性，也应按耐药处理。 临床提示——“用而无效”的警戒信号 ① 治疗 4 周后痰培养仍未阴转，或阴转后又复阳； ② 症状、影像持续恶化，且已排除依从性不佳、吸收延迟等其他原因； ③ 同期使用的贝达喹啉、利奈唑胺药敏结果均敏感。 出现上述任何一条，就应高度怀疑普托马尼耐药，立即送检基因与表型检测，并根据结果停用或更换药物。 一句话：先靠基因/表型拿到“实锤”，再结合临床疗效佐证；只要任一检测提示耐药，或临床高度怀疑且无法快速获得药敏，也应果断视为耐药并调整方案.

贝达喹啉的疗效评估采用“多时点、双指标、影像+症状”的综合模式，核心是把“痰菌阴转速度”和“治疗结局”两条主线量化，并辅以影像与安全性验证。 首要指标是痰培养阴转时间：从治疗开始到连续两次固体培养阴性（间隔≥28天）所需天数。日本研究者用这一终点观察到含贝达喹啉方案平均14–15天即可阴转，显著快于传统方案。 阴转率按固定窗口计算：2个月、6个月、24个月培养阴转率是最常用的三个截点。广州205例队列显示，2月末阴转率89.8%，6月末达98%；WHO汇总资料则把“6个月阴转率”作为III期临床试验的替代终点。 长期结局采用WHO统一定义的“治疗成功”：治愈（完成疗程且末次培养阴性）或治疗完成（疗程结束但缺乏培养结果）计入成功；失败、复发、死亡、失访等计入不良结局。最新Meta分析表明，含贝达喹啉方案的治疗成功率在观察性研究中为76.9%，在随机对照试验中可达81.7%。 影像与症状作为辅助指标：胸部CT用于评价病灶吸收率、空洞闭合率。俄罗斯一项回顾性研究指出，治疗90剂次后，贝达喹啉组空洞闭合率是对照组的2.5倍，浸润灶明显吸收；咳嗽、发热、咯血等症状缓解则记录为“症状改善”。 安全性同步评估：规定每月查肝功，定期测QTc，统计≥3级不良反应发生率，以确认疗效增加的同时不带来不可接受的毒性。 简言之，临床先用“痰培养阴转时间”看速度，再用“6月末/24月末阴转率”看深度，最后以WHO定义的“治疗成功”看终点，配合影像吸收、症状积分和不良反应，构成对贝达喹啉疗效的完整评估链。